Online schadeformulieren

Wanneer u schade aan uw auto heeft, vult u onderstaand formulier in om deze te melden. Hiervan ontvangt u een bevestiging. Na ontvangst nemen wij, indien noodzakelijk, zo spoedig mogelijk contact met u op.
De met een * aangegeven velden zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens:  

Aanhef: *	Dhr     Mevr
Initialen:
Naam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon: *
Mobiel:
E-mailadres: *
Naam werkgever:
Geboortedatum: *
Nummer rijbewijs: *
Afgiftedatum: *

Auto gegevens:  

Merk: *
Model: *
Type: *
Kenteken: *

Schademelding:  

Schadedatum: *	(dd-mm-jjjj)
Tijd: *	(bijv. 13:45)
Locatie: *
Schade oorzaak: *

Is er politie aanwezig geweest? *	Ja     Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? *	Ja     Nee
Was er sprake van drankgebruik? *	Ja     Nee
Met welke snelheid werd gereden? *

Plaats van de schade *
Links voor	Midden voor	Rechts voor
Links Midden		Rechts midden
Links achter	Midden achter	Rechts achter

Bovenkant
Binnen	Rondom
Onderkant

Beschadigde onderdelen: * U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.	motorkap kofferdeksel portier flank vleugel bumper spatbord koplamp lichten knipperlicht nummerplaat ruit velg wiel stuurkolom radiator carter motor uitlaat radio slot dashboard bekleding mechanische schade zijspiegel handvat sierlijst zetel bedrading persoonlijke voorwerpen ruitenwissers antenne diverse
Extra informatie: